Comment s’y retrouver avec la dépendance alimentaire, les compulsions, l’hyperphagie

La dépendance alimentaire est-elle vraiment ce qui explique certains comportements difficiles à contrôler ?« Dès que je commence à manger des chips, je ne peux plus m’arrêter. »

« Quand je suis stressé(e), je mange. »

« Docteur, je crois que je suis accro au sucre. »

« Le soir, je me retrouve dans le garde-manger à prendre n’importe quoi sans même avoir vraiment faim. »

« Parfois, je mange énormément et j’ai l’impression de perdre complètement le contrôle. »

Ces phrases se ressemblent. Elles viennent toutes d’histoires racontées par mes patients. Pourtant, elles ne racontent pas nécessairement la même histoire, et la dépendance alimentaire n’est qu’une des explications possibles.

Dépendance alimentaire, compulsion, alimentation émotionnelle, hyperphagie boulimique, craving, habitude… Tous ces mots sont utilisés pour parler de comportements alimentaires parfois difficiles à distinguer.

Et lorsque l’on vit avec l’obésité, une question m’est souvent posée :

« Est-ce que j’ai un trouble alimentaire ? »

La réponse ne dépend pas uniquement de ce que vous mangez ni de la quantité que vous mangez.

Pour comprendre ce qui se passe, il faut aussi regarder ce qui déclenche le comportement, ce que vous ressentez avant, pendant et après, le degré de contrôle que vous conservez, la fréquence des épisodes et la fonction que l’alimentation a prise dans votre vie.

Et il faut se rappeler une dimension essentielle : ce qui se passe dans la tête lorsque nous mangeons n’est pas uniquement psychologique.

La faim, la satiété, les circuits de la récompense, le stress, les émotions, l’impulsivité, les aliments qui nous entourent et les comportements appris participent tous à l’équation. Le corps envoie lui aussi des signaux.

« Docteur, je suis accro au sucre »

C’est probablement l’une des phrases que j’entends le plus souvent.

Pourtant, avoir très envie d’un aliment ne signifie pas automatiquement en être dépendant.

On peut rechercher un aliment parce qu’il est agréable, associé à un moment de détente, parce qu’on a très faim après avoir trop peu mangé dans la journée ou parce qu’il apaise momentanément une émotion difficile. Notre cerveau peut aussi avoir appris qu’à 21 heures, devant la télévision, c’est ce que nous faisons.

La sensation peut être très forte, au point de donner l’impression que c’est l’aliment qui « commande ».

Mais le mécanisme derrière cette envie n’est pas toujours le même.

Une envie forte n’est pas forcément une dépendance alimentaire

Le mot craving désigne une envie particulièrement intense et difficile à ignorer.

Une compulsion correspond davantage à une poussée vers un comportement : « Il faut que je mange quelque chose. »

Une habitude peut devenir tellement automatique que le comportement commence presque avant que nous ayons consciemment décidé de le faire.

Visit perte de contrôle signifie autre chose : une fois l’épisode commencé, la personne ressent qu’elle ne maîtrise plus réellement ce qu’elle mange ou sa capacité à s’arrêter.

Ces phénomènes peuvent se chevaucher, mais ils ne sont pas synonymes.

C’est pourquoi une consultation ne commence pas par :

« Supprimons tel ou tel aliment. »

mais plutôt par :

« Qu’est-ce qui se passe juste avant que vous mangiez cet aliment ? »

La compulsion : quand « j’ai envie » devient « il faut que je mange »

Une compulsion alimentaire peut être vécue comme une urgence, même lorsque la personne sait qu’elle n’a pas faim.

Une émotion, une odeur, la vue d’un aliment, un lieu, une heure ou une situation répétée des centaines de fois peuvent l’enclencher.

Le cerveau apprend remarquablement bien les associations. Lorsqu’une séquence est répétée, le déclencheur peut progressivement devenir un aiguillage vers un comportement déjà connu. Le comportement s’ancre. Un chemin a été appris.

Et ce qui a été appris peut souvent être observé, interrompu, modifié ou remplacé.

L’alimentation émotionnelle : manger pour changer ce qui est ressenti

Manger ne sert pas uniquement à répondre à la faim.

Nous mangeons aussi pour célébrer, nous réconforter, nous distraire, nous calmer ou nous faire plaisir. La nourriture peut ainsi devenir une manière de modifier un état intérieur : stress, ennui, solitude, frustration, fatigue, colère, anxiété, tristesse, mais aussi parfois joie ou besoin de récompense.

Si manger m’apaise, mon cerveau peut retenir : « Quand je ressens cela, cette solution fonctionne. » La répétition renforce alors le comportement.

L’alimentation émotionnelle n’est cependant pas, à elle seule, un diagnostic psychiatrique.

Elle devient surtout importante à explorer lorsqu’elle constitue l’une des principales stratégies pour réguler les émotions ou lorsqu’elle s’accompagne de souffrance, de perte de contrôle ou de conséquences sur la santé.

Et le TDAH dans tout cela ?

Le TDAH ne signifie pas que l’on développera un trouble alimentaire ou un trouble anxieux.

Cependant, l’impulsivité, la recherche de stimulation ou de récompense, les difficultés d’organisation et de régulation émotionnelle qui peuvent l’accompagner peuvent influencer les comportements alimentaires.

On peut, par exemple, oublier ou retarder des repas et arriver le soir avec une faim importante. Une tension intérieure, une émotion intense ou l’impulsivité peuvent aussi favoriser la recherche d’un apaisement ou d’une récompense rapide par l’alimentation.

Une revue systématique retrouve effectivement une association entre symptômes de TDAH et différents comportements alimentaires troublés, avec un rôle possible de l’affect négatif et de la dysrégulation émotionnelle.

Ici encore, une bonne question est :

« Qu’essayez-vous de réguler à ce moment-là ? »

L’hyperphagie boulimique : lorsqu’on entre dans un trouble alimentaire défini

Le trouble d’hyperphagie boulimique (binge-eating disorder) est un trouble alimentaire reconnu.

Un épisode comporte notamment la consommation, pendant une période limitée, d’une quantité de nourriture nettement supérieure à ce que la plupart des personnes mangeraient dans des circonstances comparables, avec une sensation de perte de contrôle.

On peut également manger très rapidement, sans avoir faim, jusqu’à être inconfortablement rempli, manger seul par gêne ou ressentir ensuite culpabilité, tristesse ou dégoût de soi.

Pour parler d’un trouble d’hyperphagie boulimique, les épisodes doivent être récurrents, associés à une détresse importante et répondre à des critères précis de fréquence et de durée. Contrairement à la boulimie nerveuse, ils ne sont pas régulièrement suivis de comportements compensatoires comme les vomissements provoqués.

Manger trop à l’occasion n’est donc pas synonyme de trouble d’hyperphagie boulimique.

Et vivre avec l’obésité non plus.

La dépendance alimentaire, ça existe ?

La question est plus complexe.

La dépendance alimentaire est un domaine de recherche actif, mais elle n’est actuellement pas reconnue comme un diagnostic psychiatrique autonome.

Pour l’étudier, des chercheurs ont développé le Yale Food Addiction Scale, puis le YFAS 2.0.

Cet outil recherche plusieurs caractéristiques ressemblant à celles observées dans les comportements addictifs : craving, perte de contrôle, désir de réduire sans y parvenir, poursuite malgré les conséquences ou encore détresse et altération du fonctionnement.

Il ne s’agit donc pas simplement de demander :

« Aimez-vous beaucoup le chocolat ? Êtes-vous passionné par les chips ? »

Il s’agit plutôt d’identifier un profil d’alimentation ressemblant, sur plusieurs dimensions, à un comportement addictif.

Dépendance alimentaire : les aliments peuvent-ils eux-mêmes participer au problème ?

C’est l’une des grandes questions actuelles.

La recherche s’intéresse notamment aux aliments hautement transformés, souvent riches en glucides raffinés et en matières grasses ajoutées, très appétents et rapidement consommables.

Certains chercheurs considèrent que ces aliments pourraient présenter un potentiel addictif chez certaines personnes. D’autres estiment que l’analogie avec les addictions aux substances doit rester prudente.

Le débat n’est donc pas complètement tranché et dire simplement « le sucre est une drogue » serait beaucoup trop réducteur.

Nous ne mangeons jamais dans un cerveau isolé de son histoire, de son métabolisme et de son environnement.

Ce qui se passe dans la tête n’est pas seulement « dans la tête »

Notre comportement alimentaire résulte de plusieurs systèmes qui communiquent.

Les mécanismes homéostatiques participent à la faim, à la satiété et aux besoins énergétiques. Les mécanismes hédoniques sont liés au plaisir, à la motivation et à la récompense.

Si bien que les émotions, le stress, la fatigue, les aliments disponibles, notre capacité à inhiber une réponse et nos apprentissages interviennent également.

Une restriction importante peut augmenter la faim et les préoccupations alimentaires. Le stress peut modifier la recherche de récompense. Une émotion ou la vue d’un aliment peut réactiver une association apprise.

Car réduire toutes les difficultés alimentaires à un manque de volonté n’a donc pas beaucoup de sens.

Les schémas appris : lorsque le cerveau connaît déjà le chemin

Nous avons tous des comportements appris. Certains sont utiles. D’autres finissent par nous enfermer.

Stress → chocolat → soulagement.

À force de répétition, le stress peut évoquer le chocolat avant même que la personne ait consciemment décidé de manger.

Ou encore :

Restriction → faim importante → perte de contrôle → culpabilité → nouvelle restriction.

Pour comprendre le schéma, il faut toutefois regarder non seulement ce que la personne mange et aussi ce qui précède et ce qui suit le comportement.

Quel est le déclencheur ? Quelle émotion est présente ? Quelle pensée ? Quel soulagement ou quelle récompense est obtenu ?

C’est souvent là que le schéma devient visible.

Alors, suis-je « dans le trouble » de la dépendance alimentaire, de la compulsion, de l’hyperphagie ?

Quelques questions peuvent aider à comprendre ce qui se passe :

Est-ce que je ressens une véritable perte de contrôle lorsque je mange ?

Les épisodes sont-ils occasionnels ou récurrents ?

Est-ce que je mange une quantité très importante dans un temps relativement court ?

Je mange parfois en cachette ?

Détresse importante, honte ou culpabilité , est ce que j’en ressens ?

Est-ce que je mange principalement pour répondre à une émotion ?

Certains aliments déclenchent-ils presque systématiquement une séquence difficile à interrompre ?

Mon alimentation affecte-t-elle ma santé ou ma qualité de vie ?

Et surtout :

Est-ce que ce comportement me fait souffrir ?

Ces questions ne remplacent pas une évaluation clinique. Elles permettent de comprendre pourquoi deux personnes qui disent « je mange trop » peuvent avoir besoin d’un accompagnement très différent.

Et si plusieurs mécanismes étaient présents en même temps ?

C’est fréquent.

Une personne peut manger lorsqu’elle est anxieuse, avoir des habitudes très ancrées, être particulièrement sensible à certains aliments et connaître des épisodes de perte de contrôle. Un TDAH, un trouble anxieux, des difficultés de sommeil ou d’autres facteurs peuvent également intervenir.

Chercher une seule cause risque donc de faire manquer une partie de l’histoire.

Comprendre avant de traiter

Pendant longtemps, les difficultés liées au poids ont été résumées à une équation trop simple : on mange trop et on ne bouge pas assez.

Le comportement alimentaire est beaucoup plus complexe.

Le métabolisme et la faim comptent. Les circuits de récompense, les émotions, les aliments et notre environnement aussi. Le sommeil, le stress, l’attention, l’impulsivité et notre histoire d’apprentissage peuvent également intervenir.

Cela ne signifie pas que chaque difficulté alimentaire nécessite une psychothérapie, que toute envie intense est une dépendance alimentaire ou que toute alimentation émotionnelle constitue un trouble.

Avant de chercher à supprimer un comportement, il est surtout utile de comprendre à quoi il sert et ce qui l’entretient.

La question devient alors moins :

« Comment faire pour que cette personne arrête de manger ? »

et davantage :

« Qu’est-ce qui déclenche et entretient ce comportement chez cette personne ? »

Et parfois, le premier changement consiste simplement à remplacer :

« Qu’est-ce qui ne va pas chez moi ? »

par :

« Qu’est-ce qui se passe chez moi ? »