Médicaments approuvés pour la perte de poids au Canada : Importantes considérations

L’obésité est une maladie chronique dont les causes sont multiples : facteurs biologiques, influences psychologiques (stress, troubles du comportement alimentaire), environnement obésogène et souvent une composante héréditaire. 

Les normes canadiennes 2025 précisent que la pharmacothérapie devient une composante importante de la prise en charge de l’obésité lorsque le poids nuit à la santé. Six médicaments sont maintenant autorisés par Santé Canada pour la gestion à long terme du poids :

1. liraglutide,
2. naltrexone/bupropion,
3. orlistat,
4. sémaglutide,
5. tirzépatide
6. et setmélanotide.

L’objectif n’est pas de « rendre les personnes maigres » mais d’améliorer la santé métabolique, mécanique et mentale.

Catégorie 1 : naltrexone/bupropion : agir sur l’appétit et la récompense

Comment ça fonctionne ?

La première classe regroupe Contrave®, une association fixe de naltrexone et de bupropion. Dans le cerveau, le bupropion stimule les neurones pro‑opiomélanocortine de l’hypothalamus, ce qui réduit l’appétit et augmente la dépense énergétique. La naltrexone bloque certains récepteurs opioïdes impliqués dans la récompense et l’addiction; cette action complète celle du bupropion et diminue l’envie compulsive de manger. Des travaux d’imagerie ont montré que la combinaison naltrexone/bupropion atténue la réactivité de l’hypothalamus aux signaux alimentaires tout en renforçant les régions du cerveau impliquées dans le contrôle de soi. Le résultat est une diminution de la faim et des fringales, sans effet stimulant.

Conditions de prescription

Le guide pharmacothérapeutique 2025 recommande ce médicament chez les adultes ayant un IMC ≥ 27 kg/m² avec comorbidité ou ≥ 30 kg/m², en association avec une modification des habitudes de vie. Les contre‑indications incluent l’utilisation d’opioïdes, une hypertension non contrôlée, une épilepsie, des troubles de l’alimentation (anorexie ou boulimie), une grossesse et l’arrêt brutal d’alcool ou de sédatifs. La titration est progressive pour minimiser les effets indésirables : une dose initiale de 8/90 mg par jour est augmentée chaque semaine jusqu’à 16/180 mg deux fois par jour.

Efficacité et effets secondaires

Une étude randomisée portant sur 1 742 patients a montré que la combinaison naltrexone/bupropion, associée à des changements de comportement, entraînait une perte de poids moyenne de 6,1 % en 56 semaines contre 1,3 % avec le placebo. Les effets secondaires courants sont des nausées, céphalées, constipation, étourdissements et bouche sèche; 20 % des participants ont arrêté le traitement à cause d’effets indésirables. Pour les gérer, il est conseillé de prendre les comprimés avec de la nourriture (non grasse) et d’augmenter lentement la posologie; l’arrêt doit être progressif pour éviter des symptômes de sevrage. La surveillance de la tension artérielle et de l’humeur est importante, car le bupropion peut provoquer agitation ou insomnie.

Catégorie 2 : analogues d’incrétines : imiter des hormones intestinales naturelles

GLP‑1 et GIP : mécanismes et molécules autorisées

Les incrétines sont des hormones produites après un repas pour signaler la satiété. Les analogues du glucagon‑like peptide‑1 (GLP‑1) et du glucose‑dependent insulinotropic polypeptide (GIP) prolongent cette réponse. En pharmacologie, ces molécules ralentissent la vidange gastrique, stimulent l’insuline quand la glycémie est élevée, inhibent la sécrétion de glucagon et agissent sur le cerveau pour augmenter la sensation de satiété. Elles aident ainsi à diminuer l’apport calorique sans stimuler le métabolisme de base.

Médicaments GLP‑1

• Liraglutide (Saxenda®) : injection quotidienne. Dans un essai de 3731 adultes, une dose de 3 mg/jour associée à un accompagnement comportemental a entraîné une perte de poids moyenne de 8 % en 56 semaines contre 2,6 % dans le groupe placebo. Les effets indésirables fréquents (nausées, diarrhée, constipation) peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et des repas plus petits. Rarement, des calculs biliaires ou une pancréatite sont rapportés.
• Sémaglutide (Wegovy®) : injection hebdomadaire. Dans l’étude STEP 1 (1961 participants avec IMC ≥ 30 ou ≥ 27 avec comorbidité), une dose hebdomadaire de 2,4 mg a entraîné une perte de poids de 14,9 % en 68 semaines contre 2,4 % avec le placebo. Les principaux effets secondaires sont des nausées transitoires, vomissements et diarrhée; des calculs biliaires et une pancréatite sont rares. Santé Canada a également approuvé la sémaglutide pour réduire les événements cardiovasculaires chez les adultes avec maladie cardiovasculaire et IMC ≥ 27 kg/m².
• Tirzépatide (Zepbound®) : agoniste double GIP/GLP‑1, injection hebdomadaire. Dans un essai incluant 2539 adultes sans diabète, la perte de poids moyenne était de 15 % à 20,9 % selon la dose (5 à 15 mg/semaine) contre 3,1 % avec le placebo.. Les effets secondaires sont surtout gastro‑intestinaux (nausées, diarrhée, constipation) et surviennent surtout lors de l’escalade des doses. Les cas de cholécystite sont rares.

Conditions de prescription et précautions

Les analogues d’incrétines sont indiqués chez les adultes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² ou ≥ 27 kg/m² avec complications liées à l’adiposité (hypertension, dyslipidémie, prédiabète, apnée du sommeil, etc.). Les contre‑indications incluent la grossesse, l’allaitement et l’existence d’une histoire personnelle ou familiale de carcinome médullaire de la thyroïde ou de syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2. L’escalade des doses doit être prudente pour réduire les nausées; manger des repas plus petits et pauvres en graisses permet de limiter les symptômes digestifs. Une surveillance des fonctions biliaires et pancréatiques est nécessaire.

Orlistat : inhibiteur de lipases

L’orlistat (Xenical®) est un inhibiteur réversible des lipases gastriques et pancréatiques. En se liant à la sérine de leur site actif, il empêche l’hydrolyse des triglycérides; l’absorption des acides gras et des monoglycérides diminue et une partie des graisses alimentaires est éliminée dans les selles. Ce médicament s’administre à raison de 120 mg trois fois par jour au moment des repas contenant des lipides. Dans une méta‑analyse regroupant plus de 10 000 participants, l’orlistat a entraîné une perte de poids supplémentaire d’environ 2,9 % après un an par rapport au placebo. Les effets secondaires sont principalement digestifs (selles huileuses, urgences fécales et taches graisseuses) et survenaient chez 15 à 30 % des participants; ils peuvent être atténués en réduisant la consommation de lipides. L’orlistat est contre‑indiqué en cas de syndrome de malabsorption, cholestase et pendant la grossesse.

Effets secondaires : que surveiller et comment les gérer ?

Médicaments d’ordonnance versus compléments « naturels » : pourquoi la prudence s’impose

Les médicaments amaigrissants prescrits sont destinés aux personnes dont le poids représente un risque pour la santé et qu’ils doivent être utilisés sous surveillance médicale, avec activité physique et réduction calorique. Les produits dits « naturels » ou vendus librement n’ont pas la même rigueur : certains compléments contiennent des ingrédients non déclarés ou des contaminants, d’autres sont mélangés à des médicaments sur ordonnance. Les achats en ligne de produits amaigrissants non autorisés ou l’association de plusieurs produits peuvent entraîner des effets indésirables graves. La croyance qu’un produit est sûr parce qu’il est « naturel » est fausse ; Santé Canada signale que des extraits concentrés de plantes comme l’éphédra ou le bitter orange peuvent provoquer des réactions cardiovasculaires sévères. Il est donc essentiel de ne prendre que des traitements évalués et approuvés et d’en discuter avec un professionnel de santé.

Durée du traitement et gestion de l’arrêt

Les médicaments antiobésité doivent être envisagés comme des traitements au long cours. Les essais montrent que l’interruption d’une incrétine après plusieurs mois se traduit par une reprise rapide du poids : dans l’étude de sémaglutide, les participants ayant arrêté le médicament après un « run‑in » de 20 semaines ont repris 6,9 % de leur poids en 48 semaines, tandis que ceux qui ont poursuivi la thérapie ont continué à perdre du poids. Un schéma similaire a été observé avec le tirzépatide : les participants ayant cessé le traitement ont repris 14 % de leur poids en un an. Ainsi, la durée du traitement dépend de la tolérance, de l’efficacité et des objectifs du patient. L’arrêt doit être planifié avec un médecin et accompagné d’un suivi intensif du mode de vie pour minimiser la reprise pondérale.

Intégration dans un programme global de perte de poids

Un médicament ne remplace jamais le travail sur les habitudes de vie. Le traitement doit s’intégrer dans un programme personnalisé comprenant :

• Nutrition adaptée : adopter une alimentation équilibrée, riche en fibres, pauvre en aliments ultra‑transformés, ajustée en fonction des besoins énergétiques et des préférences. Un apport en protéines suffisantes favorise la satiété et préserve la masse musculaire.
• Activité physique : combiner entraînement cardiovasculaire et renforcement musculaire; viser au moins 150 minutes d’activité modérée par semaine. L’activité accroît la dépense énergétique, améliore la sensibilité à l’insuline et réduit les fringales.
• Soutien psychologique : des thérapies comme la thérapie cognitivo‑comportementale, la pleine conscience ou l’hypnose (mentionnée par Dre Mazur) aident à comprendre les déclencheurs émotionnels des fringales et à développer des stratégies pour y faire face. L’hypnose peut renforcer l’adhésion aux changements d’habitudes et atténuer la dépendance alimentaire.
• Suivi médical régulier : évaluer l’efficacité du médicament, ajuster la dose, surveiller les paramètres métaboliques (tension artérielle, glycémie, lipides), dépister les effets indésirables et soutenir la motivation.

Médicaments de nouvelle génération : quelles perspectives ?

L’innovation se poursuit. Des molécules qui combinent plusieurs hormones de satiété se montrent prometteuses. Retatrutide, un agoniste des récepteurs du GLP‑1, du GIP et du glucagon, a montré en phase 2 une perte de poids de 24 % en 48 semaines. Cette trithérapie pourrait améliorer la combustion des lipides en augmentant l’oxydation des acides gras dans le foie, en diminuant la lipogenèse et en stimulant la lipolyse via les récepteurs GIP. Les essais suggèrent également une réduction de la stéatose hépatique et une amélioration de la sensibilité à l’insuline. Cagrilintide, un analogue de l’amylin, imite une autre hormone produite après les repas; associé à la sémaglutide (formule « CagriSema »), il est en développement et pourrait offrir une perte de poids supérieure à celle des GLP‑1 seuls. Ces traitements ne sont pas encore disponibles au Canada mais suscitent un débat sur l’accès, le coût et l’éthique de l’utilisation de puissants médicaments amaigrissants par rapport aux approches traditionnelles de santé publique.

Précautions et refus de prescription

Avant de prescrire, les médecins évaluent soigneusement les bénéfices et les risques. Certains patients peuvent souhaiter un médicament spécifique, mais il peut être contre‑indiqué (ex. : grossesse, maladie psychotique non stabilisée, usage d’opioïdes, antécédent de pancréatite). Dans ce cas, le professionnel de santé doit expliquer pourquoi l’option demandée n’est pas adaptée et proposer des alternatives. La relation de confiance est essentielle ; le patient reste le décideur final, mais l’objectif est de protéger sa santé. Il est courant de reprogrammer une seconde rencontre pour permettre au patient de réfléchir et au clinicien de revoir le dossier et les résultats des examens.

Résultats réalistes et objectifs

Dre Mazur rappelle que les objectifs doivent être réalistes et individualisés. Les repères suivants sont issus des guides canadiens :

• IMC 25‑30 sans comorbidité : une perte de poids d’environ 5 % suffit souvent à réduire les risques de maladie; le maintien peut se faire sans médicament.
• IMC 25‑30 avec prédiabète : viser 5 à 10 % de perte permet de prévenir la progression vers le diabète.
• IMC 30‑40 ou IMC ≥ 27 avec comorbidités : une perte de 5 à 10 % améliore la pression artérielle, la dyslipidémie, l’apnée du sommeil et diminue les douleurs articulaires; à partir de 10 %, on observe une meilleure résolution des syndromes d’apnée du sommeil et une réduction des médicaments antihypertenseurs.
• IMC ≥ 27 avec diabète de type 2 : une réduction de 15 % du poids peut entraîner une rémission du diabète.
• IMC ≥ 35 avec comorbidités : des objectifs de 20 à 30 % de perte de poids peuvent être nécessaires pour améliorer la santé, sans viser un poids « normal ».

La perte de poids doit s’accompagner d’un suivi régulier. L’objectif ultime est d’atteindre un poids où la personne se sent bien et qui améliore sa santé, pas forcément d’entrer dans un intervalle de poids « idéal ». La continuité des soins, l’acceptation de soi et la durabilité des changements priment sur l’obsession de la minceur.

Conclusion

La pharmacothérapie de l’obésité est entrée dans une nouvelle ère. Six médicaments sont approuvés au Canada : naltrexone/bupropion, orlistat, liraglutide, sémaglutide, tirzépatide et setmélanotide. Chacun agit selon un mécanisme différent – modulation des circuits de récompense, inhibition de l’absorption des graisses ou imitation d’hormones intestinales – et doit être prescrit après une évaluation minutieuse et en association avec des modifications du mode de vie. Les effets secondaires, bien que souvent transitoires, exigent une surveillance et une adaptation des doses. Les nouveaux agents tels que le retatrutide ou les analogues de l’amylin annoncent des avancées majeures mais soulèvent déjà un débat sur l’accessibilité et le bon usage de ces thérapies.

En choisissant de suivre un traitement médicamenteux, les personnes vivant avec l’obésité gagnent une option supplémentaire pour atteindre des objectifs de santé réalistes. Cet outil doit être utilisé avec prudence, en étant bien informé et encadré par un professionnel, et en s’inscrivant dans un parcours global d’alimentation, d’activité physique et de soutien psychologique.